指南注册是指制定之初，在公开的注册平台上登记指南的标题问题、制定人员、制定方式和洽处冲突的办理等主要消息，并在注册平台及时更新指南进展，供公家免费查询。指南注册有以下主要意义:第一，添加制定过程的通明度，加强指南的公信力;第二，避免指南制定的偏倚，添加指南制定的严谨性;第三，避免反复和资本的华侈，加强各个指南制定机构间的协作;第四，可以或许推进指南的传布与实施。国际指南注册平台建立于2013年，其与国际临床试验注册平台，国际系统评价注册平台，配合形成了完整的研究注册系统。我们倡导将来所有中国的指南，都该当第一时间在国际实践指南注册平台进行中英双语注册。

　　英国牛津大学循证医学奠定人Muir Gray爵士有一句名言:学问是疾病的仇敌。使用我们曾经控制的学问，大概会比将来十年可能问世的任何药物和手艺能更大地影响健康和疾病。高质量的指南是医学学问的高度凝练，是架起从理论到实践的主要桥梁，在诊疗过程中具有间接的导向性。所有的医学研究进展，最终都需要通过指南这一终端产物来实现其意义和价值。好比，医务人员和患者往往会碰到如许的环境， A研究说某药物很是无效，B研究又说结果欠安，C研究则干脆说无效。进一步通过系统评价或Meta阐发，对该药物的所有相关研究进行分析判断后，虽然能够处理该药物到底能否无效，以及有多大结果的问题，但仍然不克不及基于系统评价或Meta阐发的结论间接指点临床实践。由于除了疗效，指南还会考虑该药物的不良反映、价钱、均衡其用于患者后总的获益和风险比，以及患者对利用该药物的志愿和顺从性。所以只要通过指南，才能明白告诉大夫能否该当给患者开具该药物。同时，指南不会由于某个药物品种新、研究数量多、说它好就间接给患者用，也不会由于某个药物老旧、价钱低廉，没人锐意宣传就不给患者用。指南要做的是从万千研究中严酷筛选，在此根本上频频衡量对患者的利弊，找出真正对诊疗疾病有协助的干涉，用严密的逻辑和清晰的言语，为大夫和患者供给最有价值的保举看法，让大夫和患者结合起来，配合利用这一无力兵器，抗击疾病，捍卫健康。

　　在访谈中，陈耀龙传授也提到，中国的临床指南制定者具有两种误区，一种是害怕制定出来的指南和欧美的指南大部门不分歧，被他人攻讦指南有错误;另一种是害怕制定出来的指南和欧美的指南大部门分歧，被他人责备抄袭。其实只需基于现实的临床问题，按照科学规范的方式，客观阐发和评价国际和国内的研究证据，在构成保举看法时，充实考虑本土实践和本国患者的志愿，最终构成的保举看法无论能否和欧美发财国度的分歧，都是成心义、有价值的。

　　近日《英国医学杂志》(The BMJ)颁发了名为中国医学研究(Medical Research in China)的中国专辑，并为此配发了述评。这是The BMJ创刊170多年以来初次特邀中国医学相关专业范畴的权势巨子专家就当前中国医学研究热点撰写系列阐发文章(analysis article)。此次中国专辑的四篇文章别离展现了在健康中国2030、临床实践指南、实在世界证据和医学大数据方面取得的最新进展，向读者全面、系统、客观和实在地阐述中国在上述各范畴的成长、机缘和挑战，以及中国在健康范畴若何着眼将来、领跑世界。

　　另一方面，颠末注册的高质量指南，并非不断能够指点临床。指南的无效期一般仅有三年时间摆布。良多指南制定机构都要求指南在三到五年必需对其进行更新。但何时更新、若何更新是目前全球指南研究的一个热点。一部指南的制定，过去可能需要两三年以至四五年的时间，但目前国表里研究颁发和证据更新的速度很是快，会呈现部门指南刚制定完成，其保举看法就有可能过时或被新证据更改的环境。基于此，国际指南制定范畴提出了一种新的概念，叫活指南(Living guideline recommendations)，即指南不再按期或者特按时间更新，而是新的证据一呈现就会进入到指南更新的流程，很快就会被临床实践者或指南利用者发觉并利用。但这种快速更新，对经费、专家、方式学等方面的要求会很是高，目前只要少少范畴可能实现，不外跟着科技的成长，出格是人工智能的呈现，活指南在不远的未来会大规模走向临床实践。

　　指南数量的快速增加是全世界的现况和趋向。从兰州大学循证医学核心指南课题组对英文版指南的监测数据来看，1990年到2000年的10年间全球共发布了约100部指南，到了2005年1年就发布了100部，2010年时1年达到了500部，2015年1年则冲破了1000部。与此同时，我国指南的数量近年来增幅显著，出格是近两年，每年在100部以上，而我国专家共识的数量是指南的数倍。

　　中国有全球最多的患者群体，但医疗资本相对不足，办事质量相对低下，分歧地域和病院之间的临床实践差别较大。此外，西医药在我国卫生保健系统中占了主要比例，若何充实阐扬中西医各自的特点和劣势，使其更无效地办事于大夫和患者，是目前面对的一项挑战。临床实践指南在处理以上问题方面起到主要而积极的感化。兰州大学循证医学核心陈耀龙传授、杨克虎传授，中国医学科学院-北京协和医学院校长王辰院士，北京西医药大学商洪才研究员等在《中国临床实践指南:现状、挑战和机缘》一文中，深切阐发了中国临床实践指南的现状，方式学研究的进展，以及实施范畴的挑战和机缘。成果显示，我国的临床实践指南的数量近年来增加敏捷，当前每年有跨越100部摆布的指南被多个医药卫生范畴的行业学会、协会制定和发布，而专家共识的数量是临床实践指南的数倍。但按照权势巨子国际指南质量评价AGREE (The Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation )II尺度，我国指南的质量与欧美国度的指南另有较大差距，出格是在援用系统评价证据、好处冲突的办理和保举看法的构成方面。同时，作者以详实的例子申明中国指南制定者在何种环境下该当采纳或改编国际高质量的指南;何种环境下该当选择制定全新的本土指南。无论是间接采纳、改编仍是制定新的指南，都需要遵照严酷的指南方式学要求，提前在国际指南注册平台(进行注册，推进制定过程的通明性和演讲的规范性，避免学术和贸易好处的影响。

　　中国医学论坛报就临床实践指南这一主题采访了兰州大学循证医学核心陈耀龙传授。他是本次专辑中《中国临床实践指南:现状、挑战和机缘》一文的第一和通信作者，也是世界卫生组织指南实施与学问转化合作核心的主任，以及GRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)中国核心的主任。通过本次采访中，读者们将深切领会到中国指南在制定和实施过程中更多出色故事。

　　制定一部新的指南，国际上的成本大要在50~200万美元之间。所以中国的指南制定者，能够先充实检索目前国际已有的指南，出格是对于某些疾病，医治方案相对成熟，分歧区域和人种之间的差别也比力小，此时筛选出近期颁发的高质量指南，初中足球训练计划通过自创或稍加改编，就可用于指点临床。但另一方面，我们也该当积极制定本人的指南，好比以下几种环境:第一，西医药和中西医连系范畴，国际上少少在该范畴制定指南或给出可供参考的建议，但西医药在我国的诊疗实践中阐扬着主要的感化，若何按照国际指南方式学要求，制定出循证的西医药保举看法，需要摸索出我们本人的方式;第二，突发公共卫生事务，好比SARS，若是期待国际的指南发布可能会耽搁对疾病的防控，我们需要快速拿出应急版的指点看法;第三，与特殊国情相关的指南，好比我国高龄产妇生育二孩的问题，国际上没有可参照的尺度，中华医学会生殖医学分会2017年制定并即将发布的《中国高龄女性辅助生殖指南》则及时为大夫和患者供给了诊疗决策根据;第四，涉及到严重疾病承担的指南，好比高血压、糖尿病、心血管疾病和恶性肿瘤等。不克不及由于国际上曾经有颁发的指南，就全盘接收，得到在这些主要范畴制定指南的话语权，即便中国的研究证据质量当前并没有国际上的高，也能够制定出好的指南来。由于就方式学而言，低质量证据不代表低质量指南。指南的质量次要体此刻它制定的科学性、规范性和通明性方面;此外低质量证据不等同于弱保举，高质量证据也不等同于强保举。好比没有奥司他韦医治高致病性禽流感的高质量证据，仅有该药物医治通俗流感的证据，但考虑到禽流感的高病死率，指南专家组仍然将其会列为强保举。再如，医治类风湿关节炎时，部门生物合成制剂类抗风湿药物，虽然证据质量高、医治结果好，但在中国价钱昂扬，且未进入医保，在我们国度的诊疗指南中，考虑到大部门类风湿关节炎患者的经济承受能力，指南专家组有可能将其列为弱保举。

　　指南的成长可分为三个阶段。第一阶段是专家看法型指南。九十年代末到本世纪初，指南的内容根基上是权势巨子专家的看法汇总，几乎没有或很少有参考文献，制定过程也不敷公开通明。专家看法型指南虽然可以或许为临床诊疗供给必然的参考和指点，但由于没有对当前研究进行系统检索和评价，会不成避免地具有客观和全面的结论。同时，这类指南几乎没有对好处冲突进行办理，所以内容很可能具有学术和贸易好处的冲突。第二阶段是循证的指南或证据驱动的指南，临床专家与方式学家合作，采纳规范的方式，去检索和评价研究证据，在此根本上构成保举看法。出格是系统评价和GRADE分级的发生与成长，为循证制定指南供给了无力的方式学支持。此外，循证指南对好处冲突的办理也愈加通明，是目前指南制定的支流。相对专家看法型指南，循证指南愈加科学、可托，但也具有其局限性。指南中保举的药物对分歧人群的疗效和平安性可能有所差别，但每一位患者都但愿大夫对他的医治量身定制，结果达到最佳--包罗更平安，更无效，更便利。这意味着需要愈加精准和个别化的保举看法，即循证的精准指南，是指南成长的第三阶段。好比别嘌醇对绝大大都痛风患者而言，都平安、无效和价钱低廉。但有约6%~12%的汉族人群因为照顾HLA-B*58:01基因，别嘌醇可能会在这部门人群傍边惹起严峻的超敏反映。跟着精准医学的推进，快速检测HLA-B*58:01基因的手艺曾经成熟，只需价钱再降到通俗患者可接管的程度，那么对于以上人群而言，就能够避免超敏反映的发生，一起头就选择其他医治药物。又如，研究发觉，初中足球训练计划对于短暂性脑缺血爆发(TIA)或小卒中患者，与单用阿司匹林比拟，氯吡格雷结合阿司匹林医治21天后再单用氯吡格雷90天的医治策略，可显著降低卒中复发风险，且平安性好。但并非所有人都能从该策略中获益--该医治对照顾CYP2C19功能缺失等位基因的患者疗效欠安。缘由是氯吡格雷为口服抗血小板药物，必需经生物转化为活性产品才能抑止血小板的堆积。该生物转化过程需CYP2C19基因编码的细胞色素P450在肝内代谢完成。约40%的亚裔患者在医治后仍有残留的血小板堆积，即所谓的氯吡格雷抵当。其次要缘由是CYP2C19基因突变以致氯吡格雷的活性代谢产品削减。若是一起头可以或许对该部门人群进行基因检测，则其可获得更为无效的医治策略。虽然循证的精准指南是将来的趋向和必然，但其快速的成长还依赖于良多要素。起首是手艺的前进，分子诊断手艺或基因检测手艺的成熟以及成本的降低，在干涉之前就可以或许晓得个别的患病环境，并且可以或许让通俗的患者都无机会接遭到精准诊断。第二是临床研究的成长，跟着国度临床研究核心的成立，以及对临床研究的投入，我国大规模高质量的临床研究得以开展，亚组人群的阐发数据会更为靠得住。同样的药物，通过对临床研究数据的挖掘，可按照春秋、性别、归并症和其他危险峻素，针对性地进行医治。第三是患者客观能动性的加强，医患配合决策的普及，精准的个别化的指南，需要患者愈加自动、系统、全面地在诊疗过程中为大夫供给相关本身愈加精准的病史消息，参与诊疗决策的全过程，通过医患的精准合作，从而达到最佳的诊疗目标。

　　跟着指南和专家共识的快速增加，指南的利用者起头更多地关心指南的质量，若何鉴别、评价和利用临床指南，对于临床大夫和指南研究人员来说，是面对的一个新的挑战。目前国际上权势巨子的指南评价系统次要是基于方式学质量评价的AGREEII尺度和基于演讲质量评价的RIGHT尺度，但对于一般的临床医师而言，往往缺乏评价所需的时间和技术。因而一方面，需要指南研究人员和方式学家的协助，另一方面，需要成立一个国度层面的遴选、评价和传布指南的平台，在此根本上，进一步成立对指南实施结果的监测与评估系统。

　　文章最初为中国的指南制定者、研究者和卫生决策者提出了改良和提高中国指南制定与实施的五条策略与建议，包罗:指南制定者应充实领会、评价和阐发国表里现有相关指南的质量与保举看法;按照国际尺度的方式和流程制定指南;加强指南的方式学研究，包罗指南演讲规范和指南注册轨制;成立一个国度层面评价、收录、传布和实施指南的平台和系统，对指南的质量和洽处冲突进行监视和办理;加强与国际指南制定机构和循证卫生保健组织的积极交换与合作，自创国外指南制定、实施和研究的贵重经验。以上建议对于推进我国制定和实施高质量的临床指南，有主要启迪和积极的现实意义。文章最初得出结论，科学、公道、未遭到好处感染的高质量循证指南，虽然不是处理所有临床问题的灵丹妙药，但倒是可以或许协助中国的患者和医务人员打败疾病的无力兵器。

　　指南的快速成长有以下几方面缘由。起首是临床大夫和医疗行业本身的需求，没有现实的需求就没有成长的空间;第二，制定者对指南的注重程度添加，制定指南曾经成为行业学会、协会担任人次要和首要的工作内容之一;第三，医学研究的添加，出格是临床研究与系统评价的快速增加，为指南供给了主要的证据来历;第四，指南正在成为一门新的学科并获得系统的成长，次要体此刻:国际指南行业协会(Guidelines International Network)的建立，指南方式学家(guideline methodologist)的呈现，指南研究组织的构成，好比GRADE工作组，AGREE工作组，RIGHT(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare)工作组等，指南教材和专著的出书，指南在医学院校讲授勾当中的开展，指南学术会议和培训班的举办等。